פ ס ק - ד י ן

השופט ג' בך

1. נושא הערעור שלפנינו הינו פוליסת ביטוח תאונות אישיות, שהוציאה חברת הביטוח "סהר" למערער, בשנת 1978, ואשר נועדה לבטח את המערער מפני תאונות.

2. להלן עיקרי הדברים הצריכים לענייננו:

א) המערער התקשר עם המשיבה בחוזי ביטוח מפני תאונות אישיות ומחלות, מדי שנה, החל משנת 1960.

בשנת 1969 נפגע המערער ברגלו הימנית, פיקת הברך שלו נשברה, והמשיבה שילמה לו את דמי הביטוח על-פי הפוליסה.

אף לאחר מכן נמשכו קשרי הביטוח בין המערער למשיבה עד לשנת 1975. במשך כל אותן שנים לא שונה נוסח הפוליסה של המערער, ותחולתה לא הוגבלה בכל צורה שהיא.

בשנים 1978-1975 לא חודשו הסכמי הביטוח בין המערער לבין המשיבה - לטענת המערער ביוזמתו, בשל קשיים כספיים בהם נתקל באותה תקופה; לטענת המשיבה ביוזמתה, בשל אי הכדאיות בביטוח המערער על רקע של "ריבוי תביעות" מצדו.

(המערער אכן הודה בעדותו, כי תבע מאת המשיבה גם פיצוי בשל מחלות בנוסף לתביעה בשל התאונה ב-1969).

ב) בשנת 1978 פנה המערער למשיבה - באמצעות סוכן הביטוח שלו - בהצעה להתקשרות מחודשת.

המערער בחר להתקשר שוב עם המשיבה דווקא ולא עם חברת "פניקס", שהוצעה לו על-ידי הסוכן, ואמנם בטופס ההתקשרות, שהיה שייך לחברת "פניקס", נמחק שמה של חברה זו והוחלף לשמה של המשיבה.

לטענת המערער, כוונתו הייתה לשוב ולחדש את קשרי הביטוח, שהיו לו בעבר עם אותה חברה, באותם תנאים שניתנו לו בעבר, שכן היה מרוצה משירותיה.

לטענת המשיבה, הייתה זו התקשרות חדשה בעיניה, והיא ראתה עצמה חופשייה לקבוע להתקשרות זו את התנאים המתאימים לה. יצוין, כי הפעם כוון הביטוח לתאונות אישיות בלבד - ולא לביטוח נגד מחלות.

ג) בטופס ההצעה נשאל המערער אודות פרטים בדבר פגיעות גופניות ותביעות קודמות, והוא מסר את פרטי הפגיעה משנת 1969 ברגלו הימנית, שבעקבותיה נקבעו לו 20 אחוזי נכות לצמיתות.

ד) בפוליסה, שנשלחה כעבור כחודשיים למערער, נכלל סעיף הגבלה כלהלן:

"מוצהר ומוסכם בזה כי החיסוי לפי פוליסה זו ותוספת המחלות המצורפת אליה מוגבל, וכי לא ישולמו למבוטח פיצויים במקרה מוות, פציעה, מחלה, או אי כשר זמני לעבודה שנגרמו כתוצאה משבירת רגל" (ההדגשות שלי - ג' ב').

ה) לטענת המערער, לא פתח כלל את המעטפה, בה הייתה נתונה הפוליסה, ולא עיין בתוכנה. תנאי ההגבלה לא הובא לידיעתו אף בדרך אחרת כלשהי, וממילא לא הביע את הסכמתו לתנאי כזה.

ו) באוגוסט 31.8.78) 1978) החליק המערער, נפל ושבר את רגלו הימנית, והפעם את צוואר הירך. משביקש לתבוע את המשיבה, עיין בפוליסה, ואז, לטענתו, נתגלה לו דבר ההגבלה דלעיל, לראשונה.

ז) המערער תבע מהמשיבה פיצויים על סמך הפוליסה הנ"ל, ונדחה - בטענה שהביטוח הוגבל כנ"ל ואינו מכסה נזק מהסוג שסבל (דהיינו: שבא כתוצאה משבירת רגל).

ח) המערער פנה לבית-משפט השלום בתביעה בסדר דין מקוצר, ושופט השלום הנכבד פסק, כי בין הצדדים נכרת חוזה ביטוח, אך תניית הפטור אינה כלולה בו, וחייב את המשיבה לשלם למערער את המגיע לו על-פי הפוליסה.

ט) המשיבה ערערה לפני בית המשפט המחוזי, וערעורה נתקבל ברוב דעות. שופטי הרוב פסקו, כי תניית הפטור אכן כלולה בפוליסה, וכי היא חלה במקרהו של המערער. לכן פטרו את המשיבה מחובת התשלום על-פי הפוליסה. שופט המיעוט היה בדעתו של שופט השלום.

על פסק-דין זה ביקש וקיבל המערער רשות לערער, ומכאן הערעור המונח לפנינו.

3. טענתה העיקרית של המשיבה, אותה טענה לפני כל הערכאות, הינה, כי לאור סעיף ההגבלה הכלול בה, אין הפוליסה מכסה את נזקו של מערער.

בבית המשפט המחוזי הסתמכה המשיבה על מספר טענות נוספות, בחלקן טענות חלופיות, אותן טוענת היא אף לפנינו והן:

א) המערער מנוע מלטעון כנגד ההגבלה המופיעה בפוליסה, לאור שתיקתו מאז קיבל את הפוליסה לידיו.

ב) המשיבה הייתה פטורה מחובת הודעה מיוחדת למערער על אודות ההגבלה הכלולה בפוליסה, משום שהצעתו - שכללה מידע מדויק בעניין פגיעתו הקודמת - מצביעה על מודעותו לאפשרות, שהפוליסה תוגבל בשל כך.

ג) לחלופין טוענת המשיבה, כי אף אילו הייתה מוטלת עליה חובה שכזו, הרי מילאה אותה בשלחה למערער פוליסה, שעל גביה הודפסה ההגבלה בבהירות ובהדגשה.

ד) מכל מקום, המערער מודה, שלא פתח כלל את המעטפה שהגיעה לידיו, כך שכל הדגשה או הבהרה אפשרית אחרת, בצירוף לפוליסה, לא הייתה מועילה. משלא טרח כלל המערער לעיין בפוליסה, מה לו כי ילין?

ה) חלופית לכל הטענות דלעיל, טענה המשיבה בבית המשפט המחוזי, כי אם אכן תתקבל גירסת המערער, שההגבלה לא הגיעה לידיעתו ושלא הסכים לה, כי אז התוצאה היא, שלא נכרת כלל חוזה ביטוח בין הצדדים, שכן לא היה מפגש של "הצעה" ו"קיבול". במקרה כזה הפוליסה הינה "קיבול", השונה במהותו מ"הצעת" המערער, ודינה כדין "הצעה" חדשה, אשר לא נתקבלה על- ידי המערער, ועל-כן לא נכרת חוזה, וממילא אין על המשיבה חבות כלשהי כלפי המערער.

קבילותה של טענה שהועלתה לראשונה בערעור:

4. בא-כוח המערער מקדים וטוען, כי אל לו לבית-משפט זה להיזקק לאלה מטענות המשיבה, אשר נטענו לראשונה לפני בית המשפט המחוזי ולא נטענו כלל לפני הערכאה הראשונה.

ואכן, עולה בבירור מהבקשה לרשות להתגונן ומהתצהיר הנספח אליה, כי בערכאה הראשונה ביססה המשיבה את הגנתה אך ורק על הטענה, כי נזקו של המערער אינו מכוסה על-ידי הפוליסה בשל סעיף ההגבלה.

יצויין, כי בא-כוח המערער העלה טענה מקדמית זו כנגד הטיעונים הנוספים דלעיל אף לפני בית המשפט המחוזי, אך בית המשפט קמא לא התייחס אליה בפסק-דינו.

לטענת המערער, העלאת הטיעונים הנוספים בערעור גרמה לו עוול, היות שאילו היו מועלים לפני הערכאה הראשונה, יכול היה להפריכם באמצעות עדויות וראיות לסתור, דבר שנמנע ממנו בערכאת הערעור.

זאת ועוד: בית-משפט השלום דן בפסק-דינו אך ורק בטענה שהועלתה לפניו, היינו: קיומו של סעיף פטור מחבות בפוליסה, ואין בו כל מימצא באשר לטיעונים האחרים דלעיל.

הכלל הנקוט בשאלה זו, כפי שנוסח בספרו של ד"ר י' זוסמן, סדרי הדין האזרחי, (בורסי - פרץ את טובים, מהדורה 4, תשל"ד) 631, הינו:

"בית משפט לערעורים לא ידון בנימוק ערעור שלא נטען בדרגה הראשונה; מערער שלא הביא טענה לפני הדרגה הראשונה, מה לו כי בערעורו ילין עליה?"

כאשר המדובר בטענות עובדתיות או טענות המשלבות פן עובדתי ופן משפטי, אשר מועלות לראשונה בערעור, נוטה בית-משפט זה, בדרך כלל, להחמיר ולא לאפשר להשמיען. זאת משום ששאלות מסוג זה אין אפשרות לבררן כהלכה בלא תשתית ראייתית, אותה ניתן להניח בערכאה הראשונה בלבד. (כך נפסק, בין היתר, בע"א 398/79, בעמ' 435; בע"א 81/63, בעמ' 23; ובע"א 66/49, בעמ' 163).

ואולם, כאשר מדובר בטענות משפטיות או בטענות, המתייחסות להסקת מסקנות מעובדות מוכחות, נוטה בית המשפט, בדרך כלל, להקל, ומאפשר את השמעתן, אף אם לא נטענו בערכאה הראשונה.

גישה ברוח זו ננקטה על-ידי בית-משפט זה בע"א 117/78, בעמ' 497 - בו איפשר בית המשפט העלאת טענה משפטית חדשה בסיכומי הערעור, אף שלא נטענה כנדרש בכתב הערעור. אמר השופט י' כהן - כתוארו אז - באותו פסק - דין:

" .... השאלה .... נותרה כשאלה יחידה שבמחלוקת .... ואם כי קשה להבין מדוע דווקא בנקודה שהיא הנקודה היחידה שבה ניתן היה לערער בבית-משפט זה, לא הועלתה כל טענה בכתב הערעור, נראה לי שאין לחסום בגלל כך את הדרך בפני המערערת להעלות טענותיה בענין זה.

אין לראות כל פגיעה בזכויות המשיבה בהעלאת טענה זו בסיכומי המערערת בכתב, מאחר שמדובר כאן בשאלה של פירוש הוראות החוזה (היינו: שאינה מצריכה ביסוס על-ידי ראיות - ג' ב') ולמשיבה ניתנה אפשרות מלאה להשיב על טענות המערערת בענין זה. לא יגרם על כן כל אי צדק למשיבה באם תידון טענת המערערת לגופה בבית-משפט זה".

בע"א 116/66 נדונה הסוגיה של הוספת נימוק ערעור מיוזמת בית המשפט. בפסק-דין זה נקט השופט זוסמן - כתוארו אז - גישה מחמירה, ושלל התערבות כזו של בית המשפט (שם, בעמ' 236-235), ולעומתו נקט השופט ברנזון גישה ליבראלית (שם, בעמ' 233-232); השופט ויתקון הציע דרך ביניים, והיא הנראית בעיניי (שם, בעמ' :(237

" ..... משעלתה במהלך הדיון שאלה משפטית, שקודם לא חשבו עליה ושבלעדיה אין לפתור את הסכסוך בצורה מניחה את הדעת, והעובדות הן ברורות ואין בהעלאת השאלה המשפטית משום הפתעה, מוטב - לדעתי - שלא להיות נוקשים יתר-על-המידה".

בערעור שלפנינו, ארבע הטענות הראשונות מבין הטענות שנוספו בבית המשפט המחוזי הינן טענות משפטיות בעיקרן, ויש בהן הרחבה נוספת של טענת המשיבה בבית משפט השלום - דהיינו, שההגבלה בפוליסה פוטרת אותה מחבות כלפי המערער. אין בהן משום הפתעה, ואין הן מעלות עובדות נוספות.

אשר לטענה החלופית - לפיה לא נכרת כלל חוזה בין הצדדים, גם זו טענה משפטית, והיא פועל יוצא מטענותיו של המערער, כך שקשה לראות בה משום הפתעה. מכל מקום, מאחר שלא מצאתי ממש בטענת המערער, לפיה תניית הפטור בפוליסה אינה מחייבת אותו (כפי שיפורט להלן), לא מתעוררת כלל טענה חלופית זו של המשיבה, המבוססת על האפשרות, שטענתו האמורה של המערער אמנם תתקבל.

לאור זאת אין אני רואה מניעה לכך, שנדון עתה בערעור לגופו, תוך התחשבות בכל הטענות שהובאו לפנינו על-ידי הצדדים.

5. תחולת התנאי המגביל:

ראשית יש לברר, אם אכן נכרת בין הצדדים חוזה ביטוח, הכולל גם את התנאי המגביל:

לדעתי, אכן נכרת חוזה כזה, וזאת מהטעמים הבאים:

א) טענת המערער היא, שיש להפריד את סעיף הפטור מיתר הפוליסה ולראותו כהצעה חדשה, נפרדת, אשר לא קובלה על-ידי המערער, בעוד שאת יתר הפוליסה יש לראות כקיבול הצעת המערער. לכן, לטענתו, נכרת בין הצדדים חוזה ביטוח על-פי הפוליסה, אך סעיף הפטור אינו כלול בו.

טענה זו אומצה על-ידי שופט השלום הנכבד וכן על-ידי שופט המיעוט בבית המשפט המחוזי.

לדעתי, אין לטענה זו על מה שתסמוך.

אין הצדקה להפריד סעיף זה מיתר סעיפי הפוליסה, ויש לראות את הפוליסה כיחידה אחת. ברוח זו נפסק בע"א 723/80, בעמ' 710, בו קבעה השופטת נתניהו לאמור:

"פרופוזיציה משפטית זו, המאפשרת פיצול והפרדה בין אותו חלק מן הקיבול הכלול בהצעה, שלגביו הגיעו הצדדים לאחידות דעים, ואותו חלק מן הקיבול שיש בו תוספת או שינוי, שאם לא הגיעו לגביו לאחידות דעים אינו מחייב, הינה מלאכותית ועומדת בסתירה להוראות סעיף 11 של חוק החוזים (חלק כללי), לפיו קיבול, שאינו תואם את ההצעה, הריהו כהצעה חדשה, הטעונה קיבול."

ומוסיפה גם השופטת בן-פורת, שם, בעמ' 727.

"חברתי הנכבדה, השופטת נתניהו, הבהירה הבהר היטב, שאין קיבול, הסוטה מן ההצעה (כגון, שיש בו תנאי נוסף), יוצר קשר מחייב, אלא יש לראותו כהצעה חדשה, הצריכה היא עצמה קיבול. לפיכך, נתפס השופט המלומד לטעות, כאשר הפריד בין החלק של הפוליסה, התואם, לדעתו, את תנאי ההצעה - ובכך כביכול נוצר קשר מחייב - לבין התנאי הנוסף הכלול בקיבול מעבר להצעה, כאילו היה ניצב תנאי זה לבדו ומהווה הצעה חדשה, שדרושה לה הסכמת המבוטח".

בא-כוח המערער ניסה להיבנות מפסק הדין בע"א 713/76, בו דחה בית המשפט אפשרות של קיבול הצעת שינוי הפוליסה בדרך של העדר תגובה.

אך דא עקא, שכפי שכבר איבחנו שופטי הרוב בבית המשפט המחוזי, פסק - דין זה מתייחס למקרה שונה משלנו. שם כבר היה קיים חוזה ביטוח תקף בין הצדדים, והוצאה פוליסה. לאחר מכן ביקשה חברת הביטוח לשנות את הפוליסה ושלחה הצעת שינוי, שלא זכתה לתגובה. במקרה זה ההפרדה בין סעיף השינוי לשאר חלקי הפוליסה מתבקשת מאליה, ובעוד שהחוזה על-פי הפוליסה כבר נכרת, הרי שהחוזה לעניין השינוי לא נכרת.

ב) יש לבדוק, אם כן, אם הפוליסה כולה הינה קיבול, התואם את הצעתו של המערער, או שמא זוהי הצעה חדשה.

סבורני, כי הפוליסה אמנם תואמת את הצעת המערער, וזאת בהתחשב בעובדות הבאות:

1) בטופס ההצעה כלולה הצהרת הסכמה (בשתי שפות) בזו הלשון:

"הנני מסכים שהצהרה זו תשמש בסיס לחוזה שביני לבין'החברה' ואני מוכן לקבל את הפוליסה כפוף לכל התנאים וההגבלות הכלולים בה או המוספים עליה, ולשלם את הפרמיה המתאימה" (הדגשות שלי - ג' ב').

בכך, למעשה, הותאמה ההצעה מראש לפוליסה העתידית, כולל הגבלות אפשריות בה, ובלבד שתהיינה מבוססות על נוסח ההצעה.

2) בסעיף 2 לטופס ההצעה נתבקש המערער למסור פרטים מלאים על פגיעות גופניות בעבר ועל תביעות כנגד חברת הביטוח, הקשורות בהן.

משהשיב המערער ומסר את פרטי הפגיעה משנת 1969, כלל את הביסוס לסעיף ההגבלה בפוליסה בהצעתו.

3) בנוסף לכך, אף שהצדדים לא הביאו ראיות קונקלוסיביות באשר לנסיבות מילוי טופס ההצהרה, נמצא לפנינו תצהירו של הסוכן מאיר לוי, אשר מילא את טופס ההצעה יחד עם המערער (תצהיר עליו לא נחקר), ממנו עולה, כי אכן הסביר מפורשות למערער קיומה של אפשרות, שהפוליסה תוגבל עקב התאונה משנת 1969 והנכות הצמיתה שבעקבותיה.

כל הדברים דלעיל מראים, כי בפוליסה אין, למעשה, שינוי מהותי מנוסח ההצעה, וניתן על-כן לראות בה קיבול, המתאים להצעה.

ג) אולם, אף אם נראה את הפוליסה כולה כהצעה חדשה, הרי משקיבל אותה המערער לידיו מבלי להגיב על תוכנה ושילם את דמי הביטוח, יש מקום לראותו כמי שבהתנהגותו אכן קיבל את ההצעה החדשה או לפחות כמושתק מלטעון אחרת.

ראה לעניין זה ספרם של המלומדים

E.J. MACGILLIVRAY & PARKINGTON ON INSURANCE LAW (LONDON, 7TH ED., BY M. PARKINGTON AND OTHERS, :1981) 98

"IS THE ASSURED S RETENTION OF THE POLICY AND PAYMENT OF PREMIUMS TO BE SEEN AS A CONCLUSIVE ACCEPTANCE BY HIM OF THE COUNTER-OFFER CONTAINED IN THE POLICY? IN GENERAL IT WILL BIND HIM TO THE TERMS EXPRESSED IN IT, IF THE ASSURED IS ABLE TO READ, AND HAD AMPLE OPPORTUNITY TO EXAMINE THE POLICY, AND COULD FAIRLY HAVE BEEN EXPECTED TO DISCOVER THE ALTERATION IN TERMS IF HE HAD DONE SO".

כאמור, במקרה שלנו אף הצהיר המערער מראש, כי יסכים לכל תנאי או הגבלה חדשים, אשר ייתוספו לפוליסה, ובכך כאילו התחייב מראש "לקבל" כל הצעה חדשה של המשיבה, לפחות אם היא מבוססת על הפרטים שנמסרו בטופס ההצעה.

ואולם, מכל מקום, התנהגותו של המערער לאחר קבלת הפוליסה לידיו יוצרת מצג של הסכמה וקיבול לתוכנה, ועל-כן מנוע כעת המערער מלטעון, שלא ידע על פרטי ההצעה החדשה שבפוליסה ולא התכוון להסכים להם. כך פסק השופט לנדוי (כתוארו אז) בע"א 550/66, בעמ' 246:

"השתק על-ידי התנהגות יכול להיווצר לא רק כאשר הצד המושתק ידע את העובדות לאמיתן אלא גם כאשר היה יכול לגלותן אילו נהג בזהירות סבירה".

לית מאן דפליג, שזהירות סבירה מצד אדם, המקבל לידיו פוליסת ביטוח, היא לטרוח ולעיין בה, בפרט לאחר שחלה הפסקה של מספר שנים בביטוחיו ולאחר שהצהיר לפני חברת הביטוח על נכות צמיתה, שנגרמה לו עקב פגיעה בעבר, ועל מודעותו לאפשרות שתוסף הגבלה לפוליסה.

אין ספק, כי עיון חטוף בפוליסה, שעליה נסב ערעור זה, היה מביא את סעיף ההגבלה לידיעתו של המערער.

מסתמך אני בהקשר זה גם על דברי השופט י' כהן (כתוארו אז) בע"א 548 ,372 /77 (המ' 518/77), בעמ' 46 - שם הוא סוקר את הפסיקה בשאלת המניעות.

וכן ראה בספרם של MCGILLIVRAY & PARKINGTON, SUPRA, AT 100:

"HE MAY BE ESTOPPED FROM PLEADING THAT HE NEVER MEANT TO ACCEPT THE TERMS PUT FORWARD BY THE OTHER PARTY, IF

HIS CONDUCT, VIEWED OBJECTIVELY, IS THAT A MAN WHO IN FACT DID ACCEPT THE TERMS PUT TO HIM".ד)

ייתכנו אמנם מקרים חריגים, בהם לא תיחשב התנהגות כזו מצד המבוטח כמחייבת;

למשל, כאשר הטעתה חברת הביטוח את המבוטח להאמין כי אין כל צורך שיעיין בפוליסה, או כאשר נוצרה כבר שגרה קבועה ובלתי מופרעת של נוסחי פוליסה ואין למבוטח כל סיבה לצפות לשינויים.

הוא הדין, כאשר התנאי המוסף הוא כה בלתי סביר או בלתי הוגן ופוגע במבוטח, עד שיש לדחות מניה וביה את האפשרות, שהמבוטח יכול היה להסכים לתנאי כזה, לו הובא לתשומת לבו.

במקרה שלנו אין מקום לטענות מסוג זה.

ביטוחיו הקודמים של המערער אינם יכולים להוות אינדיקאציה מטעה מצד המשיבה בשל ההפסקה שחלה בביטוח. כמו כן המשיבה העמידה את המערער על האפשרות שיוספו תנאים לפוליסה, ומילאה את חובתה בכך, ששלחה למערער פוליסה, שעל גביה הודפס בבירור ובהבלטה סעיף ההגבלה.

ואשר לסבירות התנאי המגביל, הרי לאור הפירוש שיש, לדעתי, לתת לתנאי זה, עליו ידובר להלן, אין התנאי לוקה באי-סבירות או בחוסר הגינות.

ה) סוף דבר, בכל הנוגע לנקודה זו:

המערער טוען, שתנאי ההגבלה לא הובא לידיעתו, שלא הסכים לו, ושעל כן אין הוא מחייב אותו. אולם בחינה אובייקטיבית של התנהגותו, על רקע כל הנסיבות, מראה, כי יש להסיק ממנה הסכמה מצדו אף לתנאי זה, או, לפחות, שמנוע הוא מלהכחיש את הסכמתו לאותו תנאי.

6. פרשנות סעיף הפטור:

משקבענו, כי אכן נכרת בין הצדדים חוזה ביטוח, הכולל בתוכו את תנאי ההגבלה, נשאלת עדיין השאלה, אם מתוך פרשנותו הנכונה של סעיף ההגבלה עולה, שהוא חל על המקרה הנדון, ושהמשיבה אכן פטורה מלשאת בנזקו של המערער. על שאלה זו הייתי עונה בשלילה. שופטי הרוב בבית המשפט המחוזי, אשר - כמוני - ראו את סעיף ההגבלה כחלק מן החוזה, הכריעו לטובת המשיבה בשל הפירוש הרחב שנתנו לאותו סעיף, כאילו מוציא הוא מתחולת הביטוח נזקים, הנגרמים כתוצאה משבר באחת הרגליים, במקום כלשהו ומסיבה כלשהי.

גם שופט השלום ושופט המיעוט בבית המשפט המחוזי פירשו תנאי זה באותה צורה מרחיבה, אך, כאמור, הכריעו לטובת המערער מהטעם, שאין לאותו תנאי כוח מחייב.

לדעתי, אין מקום לפרש את הסעיף באופן כה גורף, הן מתוך הקשרו ההגיוני והן לאור העקרונות, המנחים אותנו בפרשנות של סעיפי הגבלה מסוג זה.

א) ניסוחו של הסעיף לקוי ורב בו הסתום על המובן.

כאמור, קובע הסיפא של הסעיף:

" .... לא ישולמו למבוטח פיצויים במקרה מוות, פציעה, מחלה, או אי כשר זמני לעבודה שנגרמו כתוצאה משבירת רגל".

נשאלת השאלה: מהן פציעה, מחלה וכו', הנגרמות כתוצאה משבירת רגל?

לדעתי, פירושו ההגיוני של הסעיף, כאשר הוא נקרא ביחד עם טופס ההצעה, הוא, שמדובר בפציעה, מחלה או אי-כושר זמני לעבודה, הנובעים במישרין או לפחות בעקיפין מאותה שבירת רגל, שאירעה למערער בעבר, ושעליה הצהיר על גבי טופס ההצעה.

מאידך גיסא נזק, שנגרם למבוטח על-ידי שבר חדש באחת מרגליו, ללא קשר לשבר הקודם, ולא כל שכן נכות מתמדת כתוצאה מכך - אכן מכוסים על- ידי הפוליסה. פירוש זה תואם גם את הנוסח השכיח ברבים מבין חוזי הביטוח. נוהג מקובל וטבעי הוא, שחברת ביטוח אינה מוכנה לכלול בביטוחו של המבוטח המיועד סיכונים כתוצאה ממחלה או מנכות, מהן כבר סובל המבוטח עובר להוצאת הפוליסה, על-פי הצהרתו או על-פי יתר הראיות המצויות בידי החברה.

למעשה זוהי הסיבה, אשר בשלה נדרש המבוטח לפרט בטופס הבקשה את מחלותיו ופגיעותיו הקודמות.

אם מסתבר, לדוגמה, שהמבקש סובל ממחלת הקצרת או מסכרת, או ממחלת כליות, כי אז אין תמה, אם החברה תחליט להוציא מחלות אלו - ותוצאותיהן האפשריות - מתחום תחולתו של הביטוח.

כך יש, לדעתי, להבין גם את שאירע ביחס לפוליסה במקרה דנן.

המערער השיב על השאלה המתאימה שבטופס ההצעה, כי היה מעורב בעבר בתאונה, שגרמה לשבר ברגלו, ומשום כך ביקשה המשיבה להשתחרר מאחריות לכל תוצאה שתיגרם בעתיד בשל פגיעה זו.

אם, למשל, עקב שינוי במזג האוויר יסבול המבוטח מכאבים במקום השבירה ולא יהיה מסוגל, זמנית, לתפקד בעבודתו, או אם כתוצאה מאותו שבר ברגל תתפתח אצל המבוטח מחלה אחרת, או אף ייגרם מותו, או אם תיגרם פציעה נוספת הקשורה ישירות עם הפגיעה המקורית, אזי לא תישא החברה באחריות לפיצויים. כדי לחדד נקודה זו: לו הוכח, למשל, שהתאונה, שעליה נסב הערעור, אירעה בשל חולשת רגלו של המערער, שבאה לו כתוצאה משבירת רגל זו בעבר, כי אז ניתן היה לטעון, שזוהי "פציעה שנגרמה כתוצאה משבירת רגל", ושעל-כן ההגבלה בפוליסה תופסת לגבי המקרה.

אך כאשר אין לפנינו כל הוכחה כזו, וכאשר יודעים אנו רק זאת, שעקב החלקה נפל המערער ונגרם לו שבר בצוואר הירך, אזי אין ההגבלה האמורה ישימה. גם הסתכלות שטחית בטופס הפוליסה עצמו תומכת בפירוש הנ"ל. עולה בבירור מהטופס המודפס, שהמלים "שבירת רגל" הוספו לתנאי ההגבלה במכונת כתיבה שונה מזו שבה הודפסו יתר מלות התנאי שקדמו להן.

במלים אחרות: תנאי ההגבלה בדבר אי-תשלום פיצויים " ...... במקרה מוות, פציעה, מחלה או אי כשר זמני לעבודה שנגרמו כתוצאה מ ...." הינו פורמולה קבועה, שבסופה מציינים - לפי הצורך - את המחלה או הנכות, עליה מודיע המבוטח בהצעתו, ואשר אותה מבקשת החברה להוציא מתחולת הביטוח.

לכן, משהודיע המערער על "שבירת רגל" בתור פגיעה קודמת, הוכנסה אותה פגיעה בסיפא של נוסח ההגבלה הסטנדרטי. הטענה שיש להסיק מכאן, שהכוונה המשתמעת הייתה להוציא מכלל תחולת הפוליסה, שהיא אחרי הכול פוליסת ביטוח מפני תאונות, כל שבר באחת מרגליו של המערער, גם כאשר אין לו כל קשר עם שבירת הרגל עליה הצהיר, הרי זו, לדעתי, טענה, שאינה תואמת לא את כללי ההיגיון ולא את הדרישה לביצוע חוזים בתום-לב (על-פי הוראת סעיף 39 לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג-1973). אין להניח, שאדם בר - דעת היה מסכים לכך, שבביטוח, שכולו מיועד לביטוח מפני תאונות, יוצא שבר באחת מרגליו מתחולתה של הפוליסה ללא סיבה נראית לעין, ואין איפוא לייחס כוונה כזו לצדדים.

ב) כידוע, הכלל במקרה של ספק בפרשנות חוזה הוא, כי יש לפרשו כנגד המנסח. זהו גם הכלל ביחס לספקות המתעוררים לגבי תניות פטור בחוזי ביטוח.

אומר השופט י' כהן (כתוארו אז) בע"א 184/79, בעמ' 155:

"מדובר כאן בפטור מאחריות, ובמסמך שיש לפרש במקרה של אי בהירות נגד מנסחו, ולכן קיים טעם כפול להעדיף משני הפירושים האפשריים את הפירוש שהוא לטובת המבוטח".

כך גם בע"א 212/71, בעמ' 541 נאמר מפי השופט קיסטר: "העקרון של 'פירוש מסמך נגד המנסח' חייב לקבל בהצעות ביטוח משנה- תוקף". בע"א 192/61, בעמ' 1902 נקבע עלידי השופט ח' כהן:

"פוליסת ביטוח, ככל חוזה, טעונה פירוש לפי כוונת הצדדים, וכוונתם זו יש להסיק מלשון המסמך; וכשיש ספק בדבר פירושה של פוליסת ביטוח שנערכה והוכנה והובאה על-ידי חברת הביטוח, יש לפרשה נגד החברה ולטובת המבוטח".

וכן ראה דבריו של השופט ח' כהן בע"א 484 ,353 ,185/75, בעמ' 826.

דברי השופטת בן-עתו בע"א 811/77, אף הם באותו כיוון, וכן ראה סקירתו הממצה של השופט בייסקי בסוגיה זו בע"א 712 ,711/77, בעמ' 763-762.

זהו הכלל הנוהג גם במשפט האנגלי - כפי שמביאו המלומד

.E.R.H IVAMY GENERAL PRINCIPLES OF INSURANCE LAW (LONDON, 4TH ED., 1979) :281

"SINCE EXCEPTIONS ARE INSERTED IN THE POLICY MAINLY FOR THE PURPOSE OF EXEMPTING THE INSURERS FROM LIABILITY FOR A LOSS WHICH, BUT FOR THE EXCEPTION, WOULD BE COVERED BY THE POLICY, THEY ARE CONSTRUED AGAINST THE INSURERS WITH THE UTMOST STRICTNESS.IT IS THE DUTY OF THE INSURERS TO EXCEPT THEIR LIABILITY IN CLEAR AND UNAMBIGUOUS TERMS".המחבר מסתמך, בין השאר, על פסק הדין במשפט ETHERINGTON AND THE LANCASHIRE AND YORKSHIRE ACCIDENT INSURANCE COMPANY, IN RE (1909) :, AT 596

"IN DEALING WITH THE CONSTRUCTION OF POLICIES ... AN AMBIGUOUS CLAUSE MUST BE CONSTRUED AGAINST RATHER THAN IN FAVOUR OF THE COMPANY".

מאחר שכאמור, לוקה סעיף ההגבלה בפוליסה, שעליה נסב הערעור, באי- בהירות, עדיף הפירוש, המקיים את חיובה של המשיבה-המנסחת, מה גם שפירוש כזה נראה הגיוני וצודק יותר מן הפירוש האחר, השולל את חבות המשיבה.

7. התוצאה מהאמור לעיל היא, כי מן הדין לקבל את הערעור ולחייב את המשיבה לשלם למערער את נזקי פציעתו האמורה על-פי הפוליסה, הן בשל אי - כושרו הזמני לעבוד והן בשל הנכות הצמיתה שנגרמה לו.

8. קביעת גובה נזקו של המערער:

לבסוף עלינו לדון במחלוקת בדבר חישוב תגמולי הפיצויים המגיעים למערער.

בנושא זה מתעוררות מספר שאלות:

א) כפי שהוזכר לעיל, הוגשה התביעה הנדונה בהליך של "סדר דין מקוצר", (להלן - סד"מ).

בחוזה הביטוח, נושא התביעה, נקבע סכום מרבי של 250,000 ל"י כפיצוי למקרה של "נכות גמורה מתאונה" וסכום של 1,020 ל"י כפיצוי עבור הפסד עבודה לשבוע.

לביסוס טענתו בדבר גובה הנזק, עליו מגיע לו פיצוי מאת המשיבה על-פי הפוליסה האמורה, צירף המערער לתביעה בסד"מ שתי חוות-דעת רפואיות.

בחוות-דעת אחת, ערוכה על-ידי ד"ר מוסייב, נקבעו למערער 40% נכות לצמיתות עקב התאונה האמורה, ואילו חוות הדעת השנייה, חתומה על-ידי ד"ר ויטראוב, מאשרת, שהמערער לא היה כשיר לעבודה במשך 18 שבועות.

בא-כוח המערער, ובעקבותיו בית-משפט השלום, סברו, כנראה, שהאמור בחוות הדעת הנ"ל ביחד עם סכומי הפיצוי הקבועים המפורטים בפוליסת הביטוח הפכו את נושא התביעה ל"סכום קצוב", והכשירו על-ידי כך את הפנייה לבית המשפט בסד"מ. (ראה תקנה 269 (1) לתקנות סדר הדין האזרחי, תשכ"ג-1963 (להלן - התקנות)).

ספק בעיניי, אם בחירת פרוצדורה זו להגשת המשפט הייתה מוצדקת, ואם המדובר כאן באמת בתביעה ל"סכום קצוב".

מונח זה הוגדר על-ידי השופט עציוני בע"א 38/77, בעמ' 404, כך:

"סכום קצוב, היינו, סכום שאינו זקוק להערכה או לשומה, אלא ניתן לחישוב אריתמטי".

דעה ברוח זו הובעה גם על-ידי רשם בית המשפט המחוזי בתל-אביב-יפו (כתוארו אז) השופט ש' לוין בהמ' (ת"א) 6701/66 (ת"א 2708/66), בעמ' 67, וכן במאמרו של פרופ' פ' גולדשטיין, "'זכויות דיוניות' של בעלי הדין ו'ברירת סדר הדין האזרחי'" הפרקליט לב (תשל"ח-ל"ט) 189, בעמ' 206.

במקרה שלנו אמנם ניתן להגיע לתוצאה הסופית על-פי חישוב אריתמטי, אך ניתן לטעון, כי הדבר אפשרי רק אם תתקבלנה כנכונות ההערכות הנ"ל של הרופאים, אשר חיוו דעתם על אחוזי הנכות של המערער ועל תקופת אי- כשירותו לעבודה.

אולם, אין צורך שנכריע בסוגיה האמורה, שכן בא-כוח המשיבה לא הביע כל התנגדות בנושא זה, לא עם פתיחת המשפט ולא בעת סיכומיו ואף לא בערכאות הערעור. הוא רק ביקש וקיבל רשות להתגונן בשאלת הפטור מאחריות, שנטען על-ידי המשיבה בהסתמכה על סעיף ההגבלה.

ב) מאידך גיסא, עומד בא-כוח המשיבה בתוקף על טענה פרוצדוראלית אחרת, והיא, שחוות הדעת הנ"ל של הרופאים לא הוגשו כראיות קבילות במהלך הדיון במשפט לגופו, ועל-כן אין להתבסס עליהן, ויש לראות את המערער כמי שלא הוכיח כלל את גובה נזקו. המערער טוען, לעומת זאת, כי בשאלת חישוב הנזק לא נתבקשה כלל, וממילא לא ניתנה, רשות להתגונן, ולכן, על - פי כללי הדיון בסד"ם, מסמכים, אשר "צורפו לראיה" לכתב התביעה על-פי תקנה 270 לתקנות, ואשר האמור בהם לא הוכחש על-ידי המשיבה, יש לראות את תוכנם כמוכח כדבעי.

על כך עונה המשיבה, כי מסמכים אלה עוסקים בסוגיה של חישוב דמי נזקו של התובע, וככאלה תוכנם מוכחש מכללא מכוח תקנה 57 לתקנות.

כידוע, הכלל הוא, על-פי תקנה 56 לתקנות, כי שתיקת הנתבע לגבי טענה שנטענה בכתב התביעה כמוה כהודייתו בטענה זו.

תקנה 57 קובעת חריג לכלל זה, לאמור:

"על אף האמור בתקנה 56 אין צורך בהכחשה או בהגנה לענין שיעור דמי הנזק, ולעולם יראו אותו כשנוי במחלוקת זולת אם הודו בו במפורש" (ההדגשה שלי - ג' ב').

טענת המשיבה בעניין זה אינה נראית לי.

הנכון הוא, שעל-פי תקנה 57 הנ"ל ייראו "דמי-נזק" כשנויים במחלוקת בתביעה אזרחית, אף אם בכתב ההגנה לא צוין הדבר במפורש.

אולם אין בתקנה זו כדי לבטל כלל פרוצדוראלי אחר, והוא, שבהליך על-פי סד"מ חייב הנתבע לבקש רשות להתגונן על כל טענה, הכלולה בתביעה שהוא חולק עליה, ובהעדר בקשה כזו, או כאשר הבקשה נדחית, זכאי התובע לקבלת פסק-דין לטובתו על תביעתו לכל חלקיה (ראה תקנות 273-269 לתקנות).

כלל זה חל על כל טענה עובדתית ומשפטית, לרבות טענה המתייחסת לנזקו של התובע. משמע, שאם מגיש התובע בסד"מ "לראיה", על-פי תקנה 270 לתקנות, מסמכים, הדרושים לצורך הוכחת נזקו, והנתבע אינו מגיש בקשה לרשות להתגונן כלל או מגיש בקשה כזו והיא נדחית או מייחד את טיעוניו בבקשתו לנקודות אחרות בלבד, הרי שלא תישמע לאחר מכן טענתו, שגובה הנזק לא הוכח.

אין לפרש את תקנה 57 הנ"ל, כאילו מקנה היא באופן אוטומאטי זכות להתגונן, כל אימת שמתעוררת בתביעה על-פי סד"מ שאלה של גובה דמי נזקו של התובע. ניתן ללמוד זאת, בין השאר, מפסק הדין בע"א 295/65, בעמ' 239. באותו מקרה, נתן הרשם רשות להתגונן בשאלת דמי הנזק מן הטעם, ששאלה זו תמיד שנויה במחלוקת. בערעור על החלטה זו אומר השופט זוסמן (כתוארו אז):

" .... יוצא, שלפי סברת הרשם, מפאת כלל הטיעון שבתקנה 57 יורשה נתבע בסדר-דין מקוצר להתגונן גם אם בתצהירו לא הראה כלל הגנה.

אין צריך לומר שאין הדבר כך".

במקרה שלפנינו, נתבקשה וניתנה הרשות להתגונן אך ורק בשאלת תוקפה של תניית הפטור בפוליסה. בהחלטתו לתת למשיבה רשות להתגונן פירט שופט השלום המלומד את הטענה האמורה והוסיף:

" .... ובודאי שזכאית המבקשת לפחות לרשות להתגונן כדי שתוכל להתברר בעצם טענה אחת ויחידה והיא הנפקות המשפטית של הפוליסה על כל המשתמע מכך".

הכלל הוא, שכאשר נותן בית המשפט בפרוצדורה על-פי סד"מ רשות להתגונן, אזי שומעים את המשפט מאותו רגע כאילו הוגש על-פי תובענה רגילה, ועל הצדדים להגיש את ראיותיהם בהתאם.

אולם, כאשר מוגבלת הרשות להתגונן לנקודה או לנקודות מסוימות ומוגדרות בלבד, אזי חל כלל זה רק בכל הנוגע לנקודות אלה, ולגביהן בלבד חייבים הצדדים לבסס את טענותיהם מחדש על-ידי הוכחות קבילות על- פי דיני הראיות.

במשפט דנן צירף התובע, כאמור "לראיה" את שתי חוות הדעת הרפואיות לתביעתו בסד"מ, והמשיבה בבקשתה לרשות להתגונן לא העלתה כל טענה כנגד תוכנם או קבילותם של מסמכים אלה, והגבילה את בקשתה לטענה בדבר הפטור מאחריות על-פי הפוליסה. גם בעת השמעת הראיות, אחרי קבלת הרשות להתגונן, לא הביאה המשיבה ראיות כלשהן בנושא גובה הנזק ולא נתנה כל ביטוי לכך, שהיא חולקת על הערכות הרופאים באותן חוות הדעת.

רק בעת סיכומי הטענות טען בא-כוחה, שהמסמכים האמורים לא הוגשו לבית המשפט בדרך הפרוצדוראלית הנכונה, וכי אינם מהווים ראיות קבילות.

שופט השלום החליט שלא להיזקק להתנגדות מאוחרת זו לאור עמדתה של המשיבה בשלבים המוקדמים של המשפט, כמפורט לעיל, ונראה לי, כי בכך צדק.

ג) טענה נוספת של המשיבה היא, כי אף אם יכיר בית המשפט במסמכים דלעיל, הרי יש לחשב את נכותו של המערער כ20% נכות מתוך 80% - כלומר 16% נכות.

וכל כך למה? משום, שלטענתה, מתוך 40%, שנקבעו לו על-ידי ד"ר מוסייב, 20% מקורם בפציעה הקודמת, ובגין הפציעה הנוכחית הוא סובל רק מ20% נכות צמיתה. 20% אלה יש לחשבם מתוך 80%, וזאת שוב מהטעם, שבעת הוצאת הפוליסה כבר היה המבוטח נכה בשיעור 20% לצמיתות. כך מגיעים, כאמור, ל16% נכות.

המערער טוען לעומתה, כי יש לחשב את נכותו ב40% מתוך 100%, שכן, לטענתו, עולה מחוות הדעת הרפואית, כי כל 40% הנכות נגרמו כתוצאה מהפציעה השנייה, שהייתה במקום אחר ברגלו, וללא קשר לפציעה הראשונה.

נראה לי, כי הצדק עם המערער:

(1) בחוות הדעת אין רמז לכך, שהרופא התחשב גם בנכות הקודמת. המשיבה, כאמור, לא התנגדה לקביעות הרופא בחוות-דעת זו ולא הביאה ראיה סותרת לתוכנה. על-כן יש לראות את נכותו הצמיתה, כתוצאה מתאונה זו בלבד, כ - 40%.

(2) אשר לדרך החישוב של 40% אלו מתוך הסכום הגלובאלי הקבוע בפוליסה, הרי שהתשובה מצויה בפוליסה עצמה.

לא מדובר כאן בהערכת נזק בתביעת נזיקין אלא בתביעה חוזית ובפירוש התנאים החוזיים שבין הצדדים.

בתביעת נזיקין אנו מבקשים לבדוק, מהו הנזק הרפואי, שנגרם לנפגע בתאונה, ולשם כך אנו מבררים, מה שיעור הנכות, שגרמה לו התאונה, וכיצד היא משפיעה על מצבו הכללי של אותו נפגע לאור מצבו הרפואי הקודם.

במקרה כזה ייקבע נזקו של נפגע, שנגרם לו נזק רפואי של 40%, והייתה לו נכות קודמת בשיעור 20% ל%40%) 32 מתוך 80%). כך הדבר בקביעת שיעור הנכות לצורך חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשכ"ח- 1968 (ראה תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956); וכן בקביעת שיעור הנכות לצורך חוק הנכים (תגמולים ושיקום) [נוסח משולב], תשי"ט-1959 (ראה תקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגות נכות), תש"ל-1969).

אולם, בתביעה לתשלום על-פי חוזה ביטוח אין אנו עוסקים בקביעת נזקו של המבוטח אלא בקביעת הסכום, אותו התחייבה המבטחת לשלם לו, ואת זאת קובעים על-פי הוראות הפוליסה.

בעניין הנדון קובעת הפוליסה, כי הפיצוי למקרה של נכות תמידית גמורה כתוצאה מתאונה יהיה בסך 250,000 ל"י או - במקרה של נכות חלקית - החלק המתאים.

חוות הדעת הרפואית קובעת למערער נכות חלקית של 40%, ועל-כן הסכום המגיע לו הוא 40% מתוך 250,000 ל"י, היינו 100,000 ל"י.

9. לאור כל האמור לעיל הנני ממליץ לקבל את הערעור, לבטל את פסק- דין הרוב בבית המשפט המחוזי, להחזיר על כנה את התוצאה שבפסק-דינו של בית משפט השלום ולקבוע, כי המערער זכאי לקבל מהמשיבה את הסך של 100,000 ל"י כפיצוי עבור נכות תמידית מן התאונה, בתוספת סך 18,360 ל"י כפיצוי עבור 18 שבועות עבודה שהפסיד (18 1,020 X ל"י - הסכום שנקבע בפוליסה כפיצוי עבור ההפסד השבועי) ובסך הכל: 118,360 ל"י (11,836.00 שקלים).

סכום זה יישא ריבית והצמדה בהתאם לחוק פסיקת ריבית והצמדה, תשכ"א - 1961, החל מיום האירוע - 31.8.78 - ועד לתשלום בפועל.

כמו כן אני ממליץ לפסוק למערער הוצאות ושכר טרחת עורך-דין (לגבי כל הערכאות) בסך 25,000 שקלים.

השופטת ש' נתניהו

אני מסכימה.

השופט א' גולדברג

אני מסכים.

הוחלט כאמור בפסק-דינו של השופט בך.

ניתן היום, ט"ו באב תשמ"ג (25.7.83).